Dane do odszkodowania


DD/MM/RRRR
Proszę uwzględnić kod pocztowy
07xxxxxxxxx
Proszę sprawdzić poprawność adresu
National Insurance Number
DD/MM/RRRR
Proszę w skrócie opisać wypadek (miejsce, godzina, pogoda, widoczność, mokre podłoże, dane pasażerów itp.)
DOTYCZY KOLIZJI DROGOWEJ - Marka, model, kolor, nr rejestracyjny, ubezpieczalnia, nr polisy
DOTYCZY KOLIZJI DROGOWEJ - Marka, model, kolor, nr rejestracyjny, ubezpieczalnia, nr polisy
DOTYCZY WYPADKU W PRACY - nazwa pracodawcy, adres, telefon, twój zawód wykonywany, jak długo jesteś zatrudniony(a)
DOTYCZY ZANIEDBANIA MEDYCZNEGO - imię i nazwisko lekarza prowadzącego, nazwa i adres szpitala /przychodni
Jeśli tak, proszę wysłać na info@bagniuk.com
Podaj dane świadka (jeśli dotyczy)
Podaj dane świadka (jeśli dotyczy)
Proszę opisać jakie poniosłeś(aś) obrażenia
fizyczne: złamania, zwichnięcia, opuchlizna, blizny itp.
psychiczne: koszmary, strach i lęk, ataki paniki, załamanie nerwowe itp.
Nazwa przychodni, adres, telefon oraz jak długo jesteś zapisany(a).
Dotyczy wizyty związanej z wypadkiem, zaraz po zdarzeniu lub później
Dotyczy wizyty związanej z wypadkiem, zaraz po zdarzeniu lub później
Obecnie wykonywany zawód
Przychód na tydzień/miesiąc?
Czy miałeś(aś) przerwę w pracy z powodu wypadku? Jak długo?

Polityka prywatności



facebook