Dane do ubezpieczenia Please enable JavaScript in your browser to complete this form.(1). Imię i nazwisko / Full name *Proszę uzwględnić drugie imię, jeśli istnieje(2). Data urodzenia / Date of birth *DD/MM/RRRR(3). Numer telefonu / Phone number *07xxxxxxxxx(4). Adres e-mail / Email address *Nasze wiadomości mogą trafiać do skrzynki SPAM(5). Adres zamieszkania / Home address *Proszę uwzględnić kod pocztowy oraz numer mieszkania(6). Numer ubezpieczenia / NI number *National Insurance Number(7). Wzrost / Height (cm) *Proszę podać wartość w cm(8). Waga / Weight (kg) *Proszę podać wartość w kg(9). Ile palisz papierosów dziennie? / How many cigarettes do you smoke per day? *1-55-1010-2020+Paliłem, ale rzuciłem w ciągu ostatnich 12 misięcy / I smoked but I quit within the last 12 monthsPaliłem, ale rzuciłem w ciągu ostatnich 1-10 lat / I smoked but I quit within the last 1-10 yearsPaliłem, ale rzuciłem więcej niż 10 lat temu / I smoked but I quit more than 10 years agoNie palę / I don't smokeWybierz odpowiednio. Jeśli rzuciłeś papierosy w ciągu ostatnich 10 lat prosimy podać datę w sekcji "dodatkowe informacje".(10). Czy palisz E-papierosa? / Do you smoke E-cigarette? *TAK / YESNIE / NOWybierz odpowiednio(11). Ile jednostek alkoholu spożywasz tygodniowo? / How many units of alcohol do you consume per week? *1-55-1010-2020-4040+Zero / NILPRZYKŁADY: 25 ml wódki (40%) = 1.0 j. 35ml wódki (40%) = 1.4 j. 125ml wina (12%) = 1.5 j. 175ml wina (12%) = 2.1 j. 500 ml piwa (5.2%) = 2.2 j. 660 ml piwa (5.2%) = 3.0 j. (12). Przebyte lub obecne choroby / Have you suffered or currently have any medical condition? *Proszę opisać przebyte lub obecne choroby, na które się leczysz. Proszę uwzględnić też zażywane obecnie leki. Jeśli nie dotyczy proszę wpisać "BRAK"(13). Historia medczyna najbliższej rodziny / Your family medical history *Podaj znane Ci choroby swoich najbliższych członków rodziny. UWAGA! Dotyczy tylko braci, sióstr lub matki/ojca przed 65 rokiem życia! Jeśli nie dotyczy proszę wpisać "BRAK"(14). Dane lekarza rodzinnego / Your GP details *Proszę podać dane swojego lekarza rodzinnego (nazwa przychodni, adres, nr telefonu oraz jak długo do niego należysz). Jeśli należysz do lekarza rodzinnego krócej niż 2 lata, proszę podać dane poprzedniej przychodni. (15). Jaki jest Twój miesięczny budżet? / What is your monthly budget? *£15-£25£25-£50£50-£75£75-£100£100+Nie dotyczy / Not applicablePrzygotujemy dla Ciebie kilka opcji do wyboru w w/w przedziale finansowym. Jeśli wypełniasz tą formę jako uzupełnienie do zakupu domu z nami, prosimy wybrać opcję "NIE DOTYCZY", gdyż wysokość składki będzie zależna od wartości przydzielonego kredytu.(16). Czy Twoje ubezpieczenie ma uwzględniać choroby krytyczne? / Do you want to include your Critical Illness? *TAK / YESNIE / NOW skład chorób krytycznych wchodzą m.in. rak, zawał, udar, białaczka i wiele innych chorób, które potencjalnie mogą stanowić zagrożenie dla życia. Ubezpieczenia krytyczne bywają kosztowne, jest to zależne m.in. od wieku i stanu zdrowia, dlatego też wskazany budżet może ulec zmianie. Jeśli wybrałeś minimalny budżet £15-£25 sugerujemy zmienić tą wartość na wyższą. (17). Czy chcesz dodać ubezpieczenie chorobowe w pracy? / Do you want to add Income Protection Insurance (Sick-Pay)? *TAK / YESNIE / NOJest to osobne ubezpieczenie, dlatego też jego składka będzie zależna od wieku, stanu zdrowia oraz obecnych zarobków i rodzaju wykonywanego zawodu. Prosimy nie uwzględniać tego ubezpieczenia w/w budżecie, wyliczenia będą przedstawione osobno. Proszę pamiętać, że wynagrodzenie chorobowe, można tylko pobierać z jednego źródła, dlatego też, jeśli pracodawca pokrywa takie wynagrodzenie w kontrakcie (nie wliczając rządowego Statutory Sick Pay (SSP)), to prosimy wybrać opcję "NIE"(18). Nazwa pracodawcy / Name of your employerUWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy(18a). Adres zakładu pracy / Address of your employerUWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy(18b). Zawód wykonywany / Your occupationUWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy(18c). Data rozpoczęcia pracy / Start dateUWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy. Format DD/MM/RRRR(18d). Średnie wynagrodzenie / Your average incomeUWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy Kwota brutto (przed podatkiem). Proszę określić, czy to kwota /tydz czy /mc. (19). Dodatkowe informacje / Additional informationProszę wpisać wszystko, o czym powinniśmy wiedzieć a nie zostało zawarte w powyższym formularzu. Informacje podane powyżej są kompletne i zgodne z prawdą / I confirm that the information given in this form is true, complete and accurate *Zgadzam się na przekazanie moich danych osobowych do doradcy finansowego w celu zawarcia ubezpieczeń / I consent to share my personal data with financial adviser for the purpose of preparing an insurance quotes *MessageWYŚLIJ / SUBMIT Polityka prywatności