Dane do ubezpieczenia – Bagniuk Inter Trans – Polskie Biuro Tłumaczeń i Doradztwa Personalnego w Aberdeen

(1). Imię i nazwisko / Full name *

Proszę uzwględnić drugie imię, jeśli istnieje

(2). Data urodzenia / Date of birth *

DD/MM/RRRR

(3). Numer telefonu / Phone number *

07xxxxxxxxx

(4). Adres e-mail / Email address *

Nasze wiadomości mogą trafiać do skrzynki SPAM

(5). Adres zamieszkania / Home address *

Proszę uwzględnić kod pocztowy oraz numer mieszkania

(6). Numer ubezpieczenia / NI number *

National Insurance Number

(7). Wzrost / Height (cm) *

Proszę podać wartość w cm

(8). Waga / Weight (kg) *

Proszę podać wartość w kg

(9). Ile palisz papierosów dziennie? / How many cigarettes do you smoke per day? *

Wybierz odpowiednio. Jeśli rzuciłeś papierosy w ciągu ostatnich 10 lat prosimy podać datę w sekcji "dodatkowe informacje".

(10). Czy palisz E-papierosa? / Do you smoke E-cigarette? *

Wybierz odpowiednio

(11). Ile jednostek alkoholu spożywasz tygodniowo? / How many units of alcohol do you consume per week? *

PRZYKŁADY:
25 ml wódki (40%) = 1.0 j.
35ml wódki (40%) = 1.4 j.
125ml wina (12%) = 1.5 j.
175ml wina (12%) = 2.1 j.
500 ml piwa (5.2%) = 2.2 j.
660 ml piwa (5.2%) = 3.0 j.

(12). Przebyte lub obecne choroby / Have you suffered or currently have any medical condition? *

Proszę opisać przebyte lub obecne choroby, na które się leczysz. Proszę uwzględnić też zażywane obecnie leki. Jeśli nie dotyczy proszę wpisać "BRAK"

(13). Historia medczyna najbliższej rodziny / Your family medical history *

Podaj znane Ci choroby swoich najbliższych członków rodziny. UWAGA! Dotyczy tylko braci, sióstr lub matki/ojca przed 65 rokiem życia! Jeśli nie dotyczy proszę wpisać "BRAK"

(14). Dane lekarza rodzinnego / Your GP details *

Proszę podać dane swojego lekarza rodzinnego (nazwa przychodni, adres, nr telefonu oraz jak długo do niego należysz). Jeśli należysz do lekarza rodzinnego krócej niż 2 lata, proszę podać dane poprzedniej przychodni.

(15). Jaki jest Twój miesięczny budżet? / What is your monthly budget? *

Przygotujemy dla Ciebie kilka opcji do wyboru w w/w przedziale finansowym. Jeśli wypełniasz tą formę jako uzupełnienie do zakupu domu z nami, prosimy wybrać opcję "NIE DOTYCZY", gdyż wysokość składki będzie zależna od wartości przydzielonego kredytu.

(16). Czy Twoje ubezpieczenie ma uwzględniać choroby krytyczne? / Do you want to include your Critical Illness? *

W skład chorób krytycznych wchodzą m.in. rak, zawał, udar, białaczka i wiele innych chorób, które potencjalnie mogą stanowić zagrożenie dla życia. Ubezpieczenia krytyczne bywają kosztowne, jest to zależne m.in. od wieku i stanu zdrowia, dlatego też wskazany budżet może ulec zmianie. Jeśli wybrałeś minimalny budżet £15-£25 sugerujemy zmienić tą wartość na wyższą.

(17). Czy chcesz dodać ubezpieczenie chorobowe w pracy? / Do you want to add Income Protection Insurance (Sick-Pay)? *

Jest to osobne ubezpieczenie, dlatego też jego składka będzie zależna od wieku, stanu zdrowia oraz obecnych zarobków i rodzaju wykonywanego zawodu. Prosimy nie uwzględniać tego ubezpieczenia w/w budżecie, wyliczenia będą przedstawione osobno. Proszę pamiętać, że wynagrodzenie chorobowe, można tylko pobierać z jednego źródła, dlatego też, jeśli pracodawca pokrywa takie wynagrodzenie w kontrakcie (nie wliczając rządowego Statutory Sick Pay (SSP)), to prosimy wybrać opcję "NIE"

(18). Nazwa pracodawcy / Name of your employer

UWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy

(18a). Adres zakładu pracy / Address of your employer

UWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy

(18b). Zawód wykonywany / Your occupation

UWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy

(18c). Data rozpoczęcia pracy / Start date

UWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy.
Format DD/MM/RRRR

(18d). Średnie wynagrodzenie / Your average income

UWAGA - Wypełnić tylko, jeśli wybrałeś(aś) ubezpieczenie chorobowe w pracy
Kwota brutto (przed podatkiem). Proszę określić, czy to kwota /tydz czy /mc.

(19). Dodatkowe informacje / Additional information

Proszę wpisać wszystko, o czym powinniśmy wiedzieć a nie zostało zawarte w powyższym formularzu.

Informacje podane powyżej są kompletne i zgodne z prawdą / I confirm that the information given in this form is true, complete and accurate *

Zgadzam się na przekazanie moich danych osobowych do doradcy finansowego w celu zawarcia ubezpieczeń / I consent to share my personal data with financial adviser for the purpose of preparing an insurance quotes *

Polityka prywatności